Signos de subtipos de trastorno depresivo mayor: rasgos psicóticos
Ayer, redescubrimos el trastorno depresivo mayor (TDM). Hoy, veremos los subtipos o especificadores, comenzando con los rasgos psicóticos. Las estimaciones varían, pero la depresión psicótica parece estar presente en más del 20 % de las personas con MDD y presenta nuevos desafíos para el tratamiento. Desafortunadamente, las características psicóticas se asocian con peor pronóstico y morbilidad, pero a menudo no se reconocen según los principales investigadores sobre el tema (Rothschild et al., 2008; Rothschild, 2013).
Revisión psiquiátrica:
Psicosis es una palabra derivada del griego psy, que significa “espiritual”, y osis, que significa “estado anormal”. La palabra equivale esencialmente a “desconexión de la realidad”. Esto está más asociado con la esquizofrenia, pero los síntomas psicóticos ocurren en muchos trastornos. Aunque es una característica importante del trastorno del espectro de la esquizofrenia, podemos ver delirios, alucinaciones y/o síntomas psicóticos desorganizados en la depresión, la manía, ciertos trastornos de la personalidad, el trastorno de estrés postraumático e incluso algunas manifestaciones graves del TOC también pueden tener paranoia. La psicosis también está presente en la demencia y el delirio.
Si bien a veces es obvio que el paciente está experimentando psicosis, como hablar solo y mirar a su alrededor, en otros casos puede ser más sutil. Tal vez el paciente, “tuvo tiempo suficiente para saber que no estaban juntos” y pudo ocultarlo. Después de todo, ya es bastante malo que estén deprimidos, entonces, ¿por qué deberían admitir que también están “locos”? Aquí es donde los médicos se convierten en detectives.
Primero, siempre es una buena idea preguntar a cualquier paciente nuevo sobre la experiencia de los síntomas psicóticos durante la entrevista de diagnóstico, incluso si no es la queja principal. ¡Cubre tu base! Recuerde, los pacientes no necesariamente saben qué son las alucinaciones y los delirios, así que no pregunte simplemente “¿Alguna vez ha tenido alucinaciones o delirios?”
alucinación
Las alucinaciones son experiencias sensoriales que surgen desde dentro. La mente humana crea sonidos, imágenes, sabores, olores y sensaciones. El más común es el sonido, seguido de las alucinaciones visuales. Algunas alucinaciones comunes que experimentan los pacientes propensos a las alucinaciones durante los episodios depresivos mayores incluyen:
- Hay voces que dicen “¡no eres bueno, nadie te quiere!” o algo despectivo.
- para hacerte daño
- ver demonios o figuras oscuras
- ver y oler la carne podrida en ellos
Los ejemplos anteriores se conocen como alucinaciones alineadas con el estado de ánimo; se relacionan con el tema de la depresión. Algunas personas experimentan alucinaciones de disonancia emocional. Un ejemplo de alucinaciones de disonancia emocional durante MDD es cuando la voz le dice a la persona cosas positivas sobre sí misma o que tiene superpoderes. Las características psiquiátricas emocionalmente incongruentes se asocian con peores resultados. Si bien esto es solo una hipótesis, quizás las alucinaciones de incongruencia emocional sean una forma subconsciente de tratar de corregir un estado de ánimo deprimido. El protocolo de diagnóstico dicta que no solo prestemos atención a la presencia de características psicóticas, sino también a si son emocionalmente consistentes o inconsistentes.
evaluación de alucinaciones
Para evaluar las alucinaciones, los médicos pueden hacer preguntas como: “Mientras estaba despierto, ¿sucedió algo por lo que pensó que estaba pasando, o incluso podría estar seguro de que estaba experimentando, escuchando o viendo que otros no podían? ¿No es así?” eso es lo que hace?”
Comienzo con “cuando te despiertes” porque algunos encuestados, cuando les pregunté cuándo surgió la voz, respondieron: “Bueno, en mi sueño”. , o sonando si alguien les está hablando, pero no hay nadie. Más de una vez se ha aclarado que la “voz escuchada” se refiere a su propio tren de pensamiento.
Si el paciente dice que ha tenido alucinaciones, el médico puede profundizar respetuosamente y responder: “Gracias por compartir conmigo. Sé que puede que no sea fácil hablar de ello. ¿Puede decirme la última vez que una voz (o vio, etc.) ¿Cuándo fue?” Asegúrese de preguntarles si podría suceder en cualquier momento o, si la persona es propensa a la depresión, solo cuando esté deprimida. Si las alucinaciones (y/o los delirios) se informan con frecuencia independientemente del estado de ánimo, puede ser más indicativo de una condición del espectro de la esquizofrenia.
A continuación, me gusta seguir con: “¿Qué me puede decir sobre esta experiencia?” Deje que el paciente complete su información en lugar de hacer que se sienta interrogado. A menudo es vergonzoso para los pacientes admitir estas cosas, y no queremos que cierren. En su lugar, trabaje con ellos para comprender la experiencia y demuéstreles que desea comprender, porque si han intentado compartirla antes, es muy probable que se sientan completamente incomprendidos.
Finalmente, asegúrese de aclarar si las alucinaciones incluían órdenes de hacerse daño a sí mismo o a otros y, de ser así, ¿alguna vez actuó de acuerdo con esas órdenes? ¿Cómo lidian con este sonido? ¿Tienen esa voz hoy? Si es así, asegúrese de hacer una evaluación de riesgos.
Por último, no se asuste si alguien dice que escuchó una voz. Mucha gente los tiene y ha aprendido a manejarlos bien sin medicación. La exploración adicional es parte de nuestro trabajo como proveedor de tratamiento.
delirante
Los delirios son creencias fijas y falsas que se mantienen firmemente. En otras palabras, el paciente creerá en la creencia incluso si todos los demás saben que es incorrecta. Algunos ejemplos de delirios de conformidad emocional incluyen:
- Los pacientes llegan a creer que son “ángeles negros” y que los amigos y familiares deben mantener la distancia o los contaminarán y morirán. Este engaño puede provenir de una culpa tan intensa por agobiar a los demás y emociones negativas sobre sí mismos que se sienten mal.
- Los pacientes no están seguros de si están vivos o muertos. Esto se llama delirio nihilista.
- Se sienten malos que deben ser castigados y están convencidos de que la gente los acechará en el momento adecuado y les tenderá una emboscada, una especie de paranoia.
- Sienten que son un mal esposo o esposa y, por lo tanto, creen que su cónyuge debe estar engañándolos.
¿Puede dar algunos ejemplos de qué delirios de incongruencia emocional pueden ocurrir en personas con depresión? ¡Siéntete libre de compartir en los comentarios del blog!
Evaluar delirios
Evaluar la historia del material delirante puede ser más complicado que las alucinaciones porque los delirios pueden tomar muchas formas y temas. Si alguien no está abiertamente delirando, eso no significa que no debamos tratar de evaluar la historia del asunto. Podemos probar las aguas, por ejemplo, “En algún momento, ¿alguna vez te has preocupado de que algo sucedió en tu vida que no puedes explicar? Por ejemplo, tal vez sientes que te están observando, o que la televisión o la radio están enviándole un mensaje especial. ?” En caso afirmativo, el siguiente paso es hacer preguntas de seguimiento similares a las anteriores, como pedirles que expliquen su experiencia.
Si bien es una buena idea hacer algunas pruebas de realidad, no es una buena idea desafiar a alguien con paranoia, especialmente si es paranoico. También pueden sentir que estás en su contra. Usando el primer ejemplo de “Ángel negro”, el médico podría responder: “¿Cómo lo averiguó?” Lo más probable es que obtenga una descripción bastante detallada de que esta es su realidad, y que los delirios se solidifican temporalmente. Otros pueden optar por mantenerlo simple. No lo tomes como algo personal; hablar de esta persona puede ser incómodo. Al igual que con las alucinaciones, asegúrese de hacer una evaluación de riesgos si ve que un paciente tiene delirios que podrían causar daño a sí mismo oa otros.
Efectos del tratamiento:
Claramente, la presencia de delirios y/o alucinaciones presenta desafíos significativos adicionales para el tratamiento. No es raro que las personas con depresión mental requieran hospitalización, y si corren un mayor riesgo para ellos mismos o para los demás, usted, como terapeuta, puede ayudar a organizar la hospitalización. Incluso si los pacientes no son psicóticos actualmente, es importante saber si tenían antecedentes de psicosis cuando estaban deprimidos. A la primera señal de un episodio depresivo, ahora es un buen momento para alentar una visita a su prescriptor para evaluar el uso de antipsicóticos para potenciar su antidepresivo y capear la tormenta, cortarla de raíz.
Si es posible, todo sea por la prevención. Dado que los terapeutas generalmente ven a sus pacientes con más frecuencia que otros proveedores, son los primeros en notar el inicio de los síntomas y el empeoramiento de la gravedad y, por lo tanto, son fundamentales para recomendar y coordinar el tratamiento complementario a la psicoterapia. Si el paciente tiene antecedentes de psiquiatría en el momento de la depresión, se deben preguntar los síntomas en cada visita.
La publicación de mañana presentará el especificador de dolor por ansiedad, otra adición al MDD que conduce a un mayor riesgo de autolesión.
Referirse a:
Rothschild, AJ. Desafíos en el tratamiento del trastorno depresivo mayor con características psicóticas. Schizophrenia Bulletin, Vol. 39, No. 4, julio de 2013, págs. 787796. https://doi.org/10.1093/schbul/sbt046
Rothschild AJ, Winer J, Flint AJ, et al. La depresión psicótica se pasó por alto en 4 centros médicos académicos. Revista de Psiquiatría Clínica. 2008 agosto;69(8):1293-1296. DOI: 10.4088/jcp.v69n0813
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