Pristiq y Effexor
Después de años de intentarlo, el nuevo antidepresivo Pristiq (desvenlafaxina) de Wyeth finalmente obtuvo la aprobación de la FDA. No se entusiasme demasiado, aunque Pristiq es solo el metabolito activo de Effexor, y no está claro si agrega algún valor a nuestra colección actual de antidepresivos.
Estudio preliminar de eficacia
Hasta la fecha, se han publicado tres ensayos controlados con placebo de Pristiq. El primer estudio fue un ensayo de dosis fija en el que los pacientes fueron aleatorizados para recibir placebo o Pristiq 100 mg, 200 mg o 400 mg/día (DeMartinis NA et al. J Clin Psychiatry 2007;68:677-688). Después de ocho semanas, solo las dosis de 100 mg y 400 mg fueron significativamente mejores que el placebo en la escala de depresión de Hamilton (resultado principal). Ambas dosis dieron como resultado una mejora de alrededor del 46 por ciento en los síntomas depresivos después de ocho semanas, mientras que el placebo resultó en una mejora del 33 por ciento durante el mismo período de tiempo. Solo la dosis de 400 mg fue superior al placebo en las tasas de remisión (32 % frente a 19 %, p = 0,046). Sin embargo, la ventaja de la dosis de 100 mg sobre la dosis de 200 mg plantea la cuestión de una clara curva dosis-respuesta.
Un segundo ensayo publicado permitió a los investigadores ajustar las dosis de Pristiq a 200 mg por día (Liebowitz MR et al. J Clin Psychiatry 2007;68:1663-1672). En el punto final de 8 semanas, Pristiq (dosis media, 179 a 195 mg/día) no fue significativamente diferente del placebo en HAM-D o CGI-I. Sin embargo, Pristiq se desempeñó bien en una de las medidas secundarias de depresión, la MADRS y la Escala analógica visual del dolor. Claramente, Wyeth decidió utilizar la escala VAS para desafiar la hegemonía de Cymbaltas como antidepresivo de elección para pacientes con depresión acompañada de dolor físico.
Finalmente, un ensayo europeo encontró que Pristiq 200 mg y 400 mg es superior al placebo; no tengo acceso al artículo completo, por lo que no puedo informar datos de eficacia específicos (Septien-Velez L et al. Int Clin Psychopharmacol 2007; 22( 6) : 338-247.
En general, estos números de eficacia no son terriblemente impresionantes, y las noticias empeoran aún más cuando observa los efectos secundarios de Pristiqs en estas dosis. En el estudio de dosis fija, la dosis más baja de Pristiq (100 mg/día) resultó en una tasa de náuseas del 35 % en comparación con el 8 % en el grupo de placebo. Además, todas las dosis de Pristiq dieron como resultado aumentos en la presión arterial sistólica y diastólica (2-3% de aumento dependiendo de la dosis).
volver a la mesa de dibujo
Debido a que Pristiq tenía efectos secundarios graves, Wyeth volvió e hizo otros dos estudios con Pristiq en una dosis de 50 mg/día, con la esperanza de que esta dosis tuviera menos efectos secundarios pero aún fuera eficaz. Aunque no se publicó ninguno de los datos, Wyeth presentó los resultados de forma resumida en un póster y comunicado de prensa en la reunión de la APA de 2007. En ambos estudios, Pristiq 50 mg/día de placebo se desempeñó bien en la escala de depresión de Hamilton. En estudios realizados en EE. UU., Pristiq aumentó la HamD en 2 puntos con respecto al placebo (-11,5 frente a -9,5 con placebo), mientras que en estudios europeos el beneficio fue de 2,5 puntos con respecto al placebo. También hubo un brazo de 100 mg/día en ambos estudios; Pistiq 100 mg no fue superior al placebo en los EE. UU., pero en Europa sí lo fue.
Como esperaba Wyeth, Pristiq 50 mg fue relativamente bien tolerado y las náuseas no fueron un efecto secundario destacado en el estudio de EE. UU. (aunque ocurrió con más frecuencia en Europa). Según el prospecto de Pristiqs, la dosis de 50 mg provocó un aumento de la presión arterial diastólica en decúbito supino (SDBP) en el 1,3 % de los pacientes (en comparación con el 0,5 % en el grupo de placebo). Por el contrario, 100 mg o menos de Effexor resultó en un aumento de SDBP en el 1,7% de los pacientes (en comparación con el 2,2% en el grupo de placebo) (Thase ME, J Clin Psychiatry 1998;59:502-508).
¿Pristiq tiene alguna ventaja sobre Effexor?
Desde una perspectiva comercial, Pristiq es esencialmente una extensión de patente para Wyeth. Effexor XR, que tuvo ventas por $3.800 millones en 2007, está perdiendo la protección de la patente, y Wyeth espera convencer a los psiquiatras para que cambien a los pacientes de Effexor a Pristiq. ¿Deberías hacer esto?
Bueno, aquí están los dos argumentos principales de Wyeth a favor de Pristiqs sobre Effexor.
Cambie a Pristiq Argumento n.º 1: Pristiq es más fácil de administrar que Effexor XR.
Los puntos clave de marketing de Pristiq se detallan en su comunicado de prensa: Según Philip Ninan, MD, Vicepresidente de Neurociencia, Asuntos Médicos de Wyeth, PRISTIQ está aprobado como una dosis de 50 mg una vez al día que no requiere titulación, lo que permite a los médicos tomar las dosis terapéuticas recomendadas. dosis para empezar a sus pacientes. Esto significa que, en cambio, recetar Effexor XR es una molestia porque debe comenzar con una dosis ineficaz de 37,5 mg o 75 mg/día y aumentar gradualmente hasta obtener una respuesta.
Pero en realidad, si observa el estudio original de Effexor, verá que la dosis de 75 mg no es ineficaz y que la diferencia con el placebo es bastante buena. Por ejemplo, en un estudio, Effexor 75 mg proporcionó una mejora de 3 puntos sobre el placebo en HAM-D-21, y Pristiq 50 mg proporcionó una mejora de 2 a 2,5 puntos en HAM-D-17 (Rudolph RL et al, J Clin Psychiatry 1998;59:116-122). Una búsqueda en Medline reveló otros tres estudios de dosis fija, todos informaron que Effexor 75 mg fue más efectivo que el placebo (Khan A et al, J Clin Psychopharmacol 1998;18(1):19-25; Khan A et al) al., Psychopharmacol Bull; 1991:27(2):141-144; Schweizer E et al, J Clin Psychopharmacol 1991;11:233-236).
Sin duda, las dosis de Effexor superiores a 75 mg son mejores, ¡pero esa no es una razón para cambiar a Pristiq! La conclusión es que tanto Effexor XR como Pristiq fueron más efectivos que el placebo en la dosis inicial. En todo caso, Effexor tiene una ventaja significativa en el sentido de que puede obtener mejores respuestas de manera confiable a medida que aumenta su dosis. Los datos de Pristiq, por otro lado, no mostraron una relación dosis-respuesta clara en absoluto.
Cambiar a Pristiq Argumento 2: Pristiq tiene menos interacciones medicamentosas.
Effexor se metaboliza principalmente por las enzimas hepáticas P450 2D6, con alguna contribución de 3A4. Sin embargo, según el prospecto, es poco probable que la combinación de Effexor con medicamentos que inhiben estas enzimas tenga importancia clínica, ya que Effexor se metaboliza a un compuesto con actividad farmacológica equivalente, a saber, desveneracina o Pristiq. Debido a esto, cuando inhibe el metabolismo de Effexors, los niveles sanguíneos de Effexor aumentan, pero los niveles sanguíneos de Pristiq disminuyen, y el resultado final es que no sucede nada importante, ni positivo ni negativo. Además de ser metabolizado por 2D6, Effexor se considera un inhibidor débil de 2D6 y es poco probable que cause un aumento significativo en los niveles de otras drogas (ver Sandson NB, Drug Interaction Casebook, American Psychiatric Press, 2003). Aunque Pristiq no es metabolizado por las enzimas P450, todavía se metaboliza en el hígado, principalmente por glucuronidación, y es poco probable que se produzcan interacciones farmacológicas.
¿Qué pasa con los pacientes con enfermedad hepática o renal? En estos casos, debe reducir la dosis de ambos medicamentos, por lo que Pristiq no tiene ninguna ventaja allí. De hecho, la FDA exigió a Wyeth que presentara información de seguridad adicional debido a reacciones adversas graves cardiovasculares y hepáticas no especificadas durante un ensayo para aliviar los sofocos en mujeres menopáusicas (http://www.reuters.com/article/health-SP/idUSN2442193420070725) ). Presumiblemente, estos efectos secundarios ocurrieron solo en dosis superiores a 50 mg. En particular, el prospecto de Pristiq establece que no se recomienda aumentar la dosis más allá de 100 mg/día para pacientes con insuficiencia hepática, lo que suena un poco siniestro. Supongo que se descubrirán más detalles con el tiempo.
Entonces, ¿qué debe hacer Pristiq? En comparación con Effexor, no fue más potente ni más fácil de administrar (de hecho, fue un poco más difícil debido a la falta de una relación dosis-respuesta), ni fue mejor tolerado en dosis comparables, y no hubo interacción significativa entre medicamentos. ventaja.
VEREDICTO TCPR: Pristiq: no es un nuevo antidepresivo
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