Prescripción y dosificación de estimulantes: cuestiones prácticas

Prescripción y dosificación de estimulantes: cuestiones prácticas

Hay poco acuerdo sobre qué tan alta debe ser la dosis de estimulantes. Una regla general común es prescribir metilfenidato (MPH) a 1 mg/kg de peso corporal versus anfetamina (AMP) a 0,5 mg/kg (Sachdev P et al, Aust NZJ Psychiatry 2000;34(4):645-50). Usando este método en un niño promedio de 12 años (percentil 50 40 kg, o aproximadamente 90 lb), la dosis de Ritalin (MPH) fue de 40 mg/día y la dosis de Adderall (AMP) fue de 20 mg/día. El hombre adulto promedio pesa alrededor de 75 kg o 165 libras, lo que significa que una dosis de Ritalin basada en el peso es de 75 mg/día o 37,5 mg/día de Adderall.

Sin embargo, si siguiéramos esta lógica, estaríamos en conflicto con la FDA porque la dosis máxima recomendada para casi todos los estimulantes es de 60 mg. De hecho, muchos pacientes requieren dosis mucho más altas que las recomendadas, especialmente los pacientes adultos. La dosis máxima recomendada se basa en ensayos clínicos preliminares realizados por compañías farmacéuticas. Las empresas suelen pecar de precavidas y eligen una dosis máxima probada relativamente baja como la dosis máxima probada para prevenir los efectos secundarios y maximizar las posibilidades de aprobación de la FDA. Pero en el mundo real, muchos pacientes pueden necesitar dosis más altas.

Por lo general, cuando se dosifica a un paciente de acuerdo con un algoritmo que especifica un aumento de la dosis en caso de una respuesta subóptima, se le administra al paciente una dosis más alta que la que se le administraría en un entorno comunitario. Por ejemplo, en el Estudio de tratamiento multimodal en niños con TDAH (conocido como MTA) patrocinado por el NIMH, 579 niños con TDAH fueron asignados aleatoriamente a cuatro grupos de tratamiento: administración de medicamentos, administración de medicamentos combinada con terapia conductual, terapia conductual sola y atención comunitaria (pacientes que reciben su elección de atención, generalmente de un pediatra).

Los pacientes de atención comunitaria recibieron una dosis final promedio de Ritalin de 18,7 mg/día, mientras que los pacientes asignados al investigador-clínico recibieron un promedio de 32,8 mg/día. Los pacientes con dosis más altas mejoraron más (Jensen PS, et al, J Dev Behav Pediatr 2001;22:60-73).

Los estudios de MTA utilizan una estrategia de titulación forzada. Esto significó que en las visitas mensuales, los síntomas se calificaron utilizando la Escala de Mejoría Clínica Global. Si un paciente tiene síntomas residuales de TDAH (o si tiene efectos secundarios significativos), el algoritmo requiere cambios específicos, ya sea aumentando la dosis para los síntomas residuales o reduciendo o cambiando a otro medicamento en caso de efectos secundarios. Este enfoque agresivo para la titulación de la dosis está diseñado para conducir rápidamente a un estado sin posibilidad de mejora dentro de los límites de dosis establecidos por el estudio y la FDA, utilizando la terminología de los autores (Vitiello B et al, J Am Acad Child). 2001;40(2): 188-196).

Los médicos comunitarios también tienden a submedicar a los adultos con TDAH, según muestra la investigación. En una encuesta, las dosis promedio en la comunidad fueron de 30 a 40 mg/día de Concerta y 30 mg/día de Adderall XR. Estas dosis insignificantes se compararon con las dosis encontradas en ensayos clínicos que son más efectivas en adultos: Concerta 80 mg/día y Adderall XR 60 mg/día (Olfson M et al. J Clin Psychopharm 2008;28(2):255-257) ) .

Mientras tanto, los informes anecdóticos sugieren que algunos pacientes, especialmente los adultos con sobrepeso, requieren dosis más altas. Por ejemplo, Marc Schwartz y Nicholas Schwartz realizaron un estudio sobre la dosificación óptima de estimulantes en su práctica privada y publicaron los resultados en su sitio web www.adult add.info. Después de observar los gráficos de 260 pacientes adultos con TDAH, encontraron que las dosis diarias óptimas promedio eran de 67 mg/día para MPH, 53 mg/día para AMP y 83 mg/día para el estimulante más nuevo, Vyvanse (lisdexanfetamina). La dosis máxima para todos los estimulantes supera los 200 mg/día. Estos resultados no han pasado por un proceso de revisión por pares, pero siguen siendo interesantes, especialmente porque descubrieron que Vyvanse requería dosis significativamente más altas (alrededor de 1,5 veces más) para lograr el mismo efecto que la competencia.

Prevención del abuso de dopaje y desviación

Todos los estimulantes son sustancias controladas, lo que significa que están clasificados como Lista II por la Administración de Control de Drogas (DEA) de los EE. UU., y se comparten con otras drogas de las que se abusa mucho, como la metadona y la oxicodona. Dichos medicamentos no se pueden reabastecer ni transferir a las farmacias. Eso significa que tenemos que pedirles a los ciudadanos respetuosos de la ley con TDAH real que vengan a recoger las recetas en papel todos los meses, lo cual es una tarea ardua para muchos pacientes. Sin embargo, hace dos años, el 19 de diciembre de 2007, la DEA cambió las reglas y aprobó oficialmente un procedimiento común en medicina para escribir múltiples recetas consecutivas de estimulantes que brinden un suministro de hasta 90 días. (Puede leer la regla final en http://bit.ly/5lVgBp).

Sin embargo, las nuevas pautas no le permiten usar una receta vencida.Para especificar una receta para surtirla más tarde, debe escribir las instrucciones del farmacéutico en el cuerpo de la receta, usando palabras como “no surtir antes” [date]Entonces, por ejemplo, si veo a un paciente el 1 de enero de 2010, puedo escribir tres recetas consecutivas de estimulantes. Las tres fechas son el 1 de enero de 2010. En el cuerpo del guión durante los primeros meses, simplemente escribía la dosis y las instrucciones para el medicamento que no se distinguían de cualquier receta estándar. En el guión para el segundo mes, en algún lugar debajo de la fecha de hoy, agregaré no completar hasta el 1/2/2010, y en el guión para el tercer mes, agregaré el 2010 No completar antes de marzo 1. No todos los estados están obligados a aceptar este fallo federal, y en los estados con leyes de sustancias controladas más estrictas, es posible que no pueda aprovechar la nueva política de la DEA.

Si bien la mayoría de los pacientes no abusan ni desvían sus estimulantes, una minoría de cada práctica lo hace. Una señal de alerta para el abuso de estimulantes es cuando un paciente le dice que necesita una receta con anticipación. Las razones típicas dadas son recetas perdidas, caídas en el fregadero, robo por parte de familiares y amigos, cargos adicionales por viajes de pacientes de larga distancia, etc. La forma en que lo maneje depende de su nivel de confianza del paciente. Una estrategia común es permitirle al paciente solo una recarga adicional y documentar que le ha informado sobre esta política. Otro truco es decirles a todos sus pacientes con estimulantes con anticipación que no va a escribir otra receta cada mes y que nunca habrá excepciones.

Algunos pacientes completamente inocentes se quejan, pero desafortunadamente, no tenemos forma de saber si un paciente está siendo honesto. Si el paciente dice: ¿Por qué no me cree? Puedes responder con alguna variación, confío en ti, pero es una droga en la que no confío. He visto demasiados pacientes adictos a ellos, generalmente con buenas intenciones, y ser adicto a los estimulantes puede dañar demasiado tu vida. También se le puede indicar al paciente que los estimulantes no provocan un síndrome de abstinencia peligroso, lo peor pueden ser unos días de cansancio, y por supuesto, puede experimentar síntomas de falta de atención. droga.

Una desventaja potencial de esta estricta política es que los pacientes honestos serán castigados por el comportamiento poco ético de los demás. Después de todo, las personas con TDAH son, por definición, distraídas y especialmente propensas a los guiones fuera de lugar. En general, los adolescentes (que pueden ofrecer o vender drogas a sus compañeros de clase) y los pacientes de bajos ingresos son más propensos a desviar los estimulantes, quienes pueden necesitar dinero de la venta de medicamentos recetados. Siga su intuición, si el paciente es de confianza, las razones para volver a llenarlo con anticipación son creíbles y la situación está documentada en el expediente, es razonable asignarle medicamentos adicionales y no causarle problemas a la DEA.

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