Pastillas para dormir: ¿cuáles son adecuadas para qué pacientes?
El insomnio es una de las comorbilidades más comunes en pacientes con depresión y ansiedad (Becker PM y Sattar M, Curr Treat Options Neurol 2009; 11 (5): 349357). Pero a menudo se malinterpreta. En los últimos años, nuestro concepto de insomnio y enfermedad mental simultáneos ha cambiado. Aunque generalmente se cree que el insomnio es causado por una enfermedad física o mental primaria, es más exacto decir simplemente que el paciente sufre tanto de insomnio como de depresión. El insomnio casi nunca es un problema aislado.
En la Encuesta Nacional de Entrevistas de Salud de 2002 (entrevistas de salud estructuradas cara a cara de los CDC con 35,849 participantes con insomnio), solo el 4.1% de los encuestados con insomnio no informaron comorbilidades. En comparación con las personas con sueño normal, insomnio e insuficiencia cardíaca crónica (insomnio comórbido 3%, buen sueño 0,7%), diabetes (10,8% frente a 5,6%), obesidad (29,4% frente a 20,9%), hipertensión (30,3% vs. 16,6%) y ansiedad o depresión (la incidencia de insomnio llega hasta el 45,9%, mientras que los que duermen bien llegan hasta el 9,3%). La razón de probabilidades ajustada para depresión o ansiedad con insomnio es 5.64 (en otras palabras, las personas con depresión o ansiedad tienen más de cinco veces más probabilidades de sufrir insomnio que las personas sin insomnio) (Pearson N et al. People, Arch Int Med 2006 ; 166: 17751782).
Después de todo, para controlar eficazmente la depresión o el insomnio y la ansiedad, debe tratarlos al mismo tiempo. El tratamiento de la depresión sin abordar el insomnio coexistente no solo reducirá la eficacia del tratamiento de la depresión, sino que también provocará su recurrencia (Roth T, Am J Manag Care 2009; 15 (Suppl): S6S13).
Una regla práctica útil es que el insomnio es más común antes de los episodios depresivos y más a menudo después de los episodios de ansiedad. Un gran estudio europeo de 14,915 personas mostró que el insomnio que precedió a la depresión (41%) era más común que la depresión antes del insomnio (29%). De manera similar, la recurrencia de la depresión a menudo puede predecirse mediante síntomas prodrómicos de insomnio. En el mismo estudio, se encontró el patrón opuesto de ansiedad: la ansiedad precede al desarrollo del insomnio. Estos resultados se han replicado en varios estudios longitudinales (Roehrs T y Roth T, Clinical Cornerstone 2003; 5 (3): 512; Ohayon M y Roth T, J Psych Res 2003; 37: 915).
¿El historial médico completo de todos sus pacientes debe incluir patrones de sueño breves? Por lo general, esta información se proporciona sin que se le solicite: No puedo dormir en absoluto. Me puedes dar algo
Por supuesto que puede. Sin embargo, es importante determinar primero por qué su paciente no puede conciliar el sueño. Las posibles causas comunes de insomnio que deberían estar en su lista incluyen:
- Problemas de higiene del sueño. Por ejemplo, un paciente que bebió una bebida con alto contenido de cafeína para poder quedarse despierto hasta tarde para completar hojas de cálculo y responder llamadas importantes, mientras que un paciente como ella miró CNN después de correr cinco millas cada noche, es poco probable que responda a simples somníferos.
- apnea del sueño.
- Abuso de sustancias.
- Insomnio crónico. Un paciente que no puede conciliar el sueño por mucho que lo intente, y teme ser completamente inútil al día siguiente, es probable que se beneficie de la terapia cognitivo-conductual para el insomnio (TCC-I; ver Maureen en esta entrevista con Charles).
- Insomnio por estrés agudo. Los pacientes con insomnio agudo pero posiblemente de corta duración después de eventos como muerte, nacimiento, mudanza o un nuevo trabajo pueden beneficiarse de los hipnóticos a corto plazo.
- El insomnio coexiste con trastornos mentales. Luego están los pacientes que a menudo tienen trastornos del estado de ánimo o ansiedad, simplemente no duermen bien, que no pueden conciliar el sueño o permanecer dormidos, que realmente sufren al día siguiente por esto.
Cualquiera de estos pacientes puede beneficiarse de la TCC-I o al menos de algunos de sus componentes, pero para algunas personas, las pastillas para dormir no solo son una opción, sino una opción importante. Por tanto, si su paciente es candidato a somníferos, ¿cuál debería utilizar?
Antihistamínicos sedantes. Estas son opciones de comercio de venta libre populares. Aunque la difenhidramina (Benadryl) es el antihistamínico más común en las preparaciones para dormir de venta libre (como Tylenol PM y Advil PM), también verá otros antihistamínicos en estas preparaciones, como la doxilamina. Estos medicamentos pueden ser efectivos, pero generalmente actúan lentamente y pueden causar resaca al día siguiente. Su paciente puede desarrollar tolerancia a ellos. Dado que estos medicamentos también son bloqueadores de los receptores muscarínicos, debe prestar atención a los efectos anticolinérgicos (como visión borrosa, estreñimiento), especialmente en pacientes de edad avanzada (Neubauer DN y Flaherty KN, Sem Neurol 2009; 29 (4): 340353). Si su paciente responde bien a la difenhidramina, se recomienda usarla sola, en lugar de en combinación con acetaminofén o ibuprofeno, porque tienen sus propios efectos secundarios.
Benzodiazepinas. Para sorpresa de muchas personas, la FDA aprobó oficialmente solo cinco benzodiazepinas más antiguas para el insomnio: fluazepam (Dalmane), temazepam (Restoril), triazolam (Halcion) y estrógeno. Zolam (Prosom) y quazepam (Doral). A excepción del temazepam, estos medicamentos ya no se usan comúnmente. Por el contrario, los psiquiatras modernos tienden a usar benzodiazepinas como diazepam (Valium), alprazolam (Xanax), lorazepam (Ativan) y clonazepam (Klonopin) para el insomnio, especialmente en pacientes que padecen trastornos del estado de ánimo o de ansiedad (Lader M, Addiction 2011; 89 (11): 15351541). No hay evidencia de que la aprobación de la FDA confiera ventajas hipnóticas. Todas las benzodiazepinas pueden ser igualmente efectivas, aunque muchos ejemplos más antiguos tienen desventajas, como una vida media prolongada o en el caso del triazolam de acción corta. Se producen efectos secundarios molestos como la amnesia .
Todas las benzodiazepinas se unen de forma no específica a los receptores GABA, lo que puede provocar efectos secundarios como somnolencia, dolor de cabeza, mareos, mareos, falta de atención y dificultades de memoria. La tolerancia, la dependencia, el abuso y la abstinencia son peligros ocupacionales bien conocidos de las benzodiazepinas (ver TCPR en septiembre de 2011, que informó el uso complicado de los consumidores de benzodiazepinas).
No benzodiazepinas. Los primeros hipnóticos no benzodiazepínicos que aparecieron fueron Zolpidem (Ambien), que ahora está disponible como medicamento genérico. Un fármaco nuevo que solo se une a ciertos subtipos de receptores GABA, con menos efectos secundarios, inicio más rápido, menor potencial de abuso y menos resacas al día siguiente (Drugs 1990; 40 (2): 291313). Otros medicamentos no benzodiazepínicos siguen a Zolpidem: Zaleplon (Sonata, también disponible como medicamento genérico), dexzopiclona (Lunesta, aún no hay medicamento genérico) y tabletas de liberación sostenida de Zolpidem (Ambien CR se puede comercializar como medicamento genérico). Zolpidem también está disponible como tableta sublingual de disolución rápida (Edluar) y aerosol oral (Zolpimist); estos fueron desarrollados como agentes de acción rápida.
Agonista de melatonina. Hasta ahora, la única droga en esta categoría es ramelteon (Rozerem). Dado que no se combina con GABA, no habrá efectos secundarios molestos de los agonistas de GABA. Puede ser una buena opción para pacientes con disfunción del sueño, insomnio relacionado con el trabajo por turnos o viajes a través de zonas horarias, o pacientes con problemas de abuso de drogas. Ramelteon También puede ser una opción más segura para los pacientes de edad avanzada (Srinivasan V et al., Adv Ther 2010; 27 (11): 796813). Ramelteon no proporciona los efectos esperados de las pastillas para dormir y algunos pacientes creen que no es tan eficaz como las benzodiazepinas o las no benzodiazepinas. Los pacientes a veces necesitan tomarlo durante varias semanas antes de notar el beneficio. A diferencia de las benzodiazepinas y las no benzodiazepinas, que son sustancias programadas de C-IV, el rametinol no está programado.
Antidepresivos sedantes y antipsicóticos. Los antidepresivos tricíclicos en dosis bajas como la amitriptilina (Elavil), la imipramina (Tofranil) y la doxepina (Silenor) se han utilizado durante mucho tiempo como hipnóticos no aprobados. Recientemente, la FDA aprobó una formulación de doxepina en dosis muy bajas (3 mg a 6 mg) con el nombre comercial Silenor (consulte la revisión de sospechas de este medicamento de TCPR de abril de 2011). Aunque son efectivos, los fármacos tricíclicos pueden causar una gran cantidad de efectos secundarios anticolinérgicos comunes, como estreñimiento y retención urinaria, especialmente en los ancianos (Med Lett Drugs Ther 2010; 52 (1348): 7980).
Otros antidepresivos sedantes se han utilizado durante mucho tiempo para tratar el insomnio, como la trazodona (Desyrel) y la mirtazapina (Remeron). La vida media prolongada de las trazodonas (de 7 a 8 horas en promedio) ayuda a los pacientes a permanecer dormidos toda la noche, pero pueden causar somnolencia al día siguiente. La mirtazapina suele provocar un aumento de peso excesivo para su uso durante un tiempo prolongado. Algunos antipsicóticos, especialmente la quetiapina (Seroquel) y la olanzapina (Zyprexa), también tienen un efecto sedante y, a menudo, se usan sin receta para tratar el insomnio, pero debido a su alto costo y, en ocasiones, a un aumento de peso significativo y a un alto riesgo de azúcar en sangre, discinesia tardía y EPS, por lo tanto, es mejor reservarlos para las situaciones más difíciles.
Conclusión de TCPR: No asuma que todas las personas que sufren de insomnio necesitan pastillas para dormir. Sin embargo, si su paciente necesita pastillas, considere las opciones disponibles y trate de hacer la mejor combinación.
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