Medicamentos para el trastorno de pánico: actualización
Bueno, podemos ver que está bostezando y sabemos lo que está pensando: además de usar ISRS o benzos, ¿qué más puede decir sobre el tratamiento del trastorno de pánico?
Bueno, ¡prepárate para el desafío! En los últimos años, ha habido algunas nuevas aprobaciones y algunos datos sobre tratamientos no aprobados, y es posible que desee probar estos tratamientos en algunos pacientes más resistentes.
De hecho, los ISRS siguen siendo el pilar del tratamiento del pánico, y Prozac (fluoxetina), paroxetina (paroxetina) y zoloftertralina) son todos oficialmente aplicables a esta situación. Recientemente, Effexor XR (venlafaxina) también fue aprobado para el tratamiento del trastorno de pánico en base a los resultados de dos ensayos controlados con placebo cada uno de los cuales duró 12 meses. Estos son estudios de dosis fija, lo que significa que a los pacientes se les asignan varias dosis específicas de Effexor XR (75 mg, 150 mg y 225 mg). Las tres dosis superan al placebo, lo que tranquiliza a aquellos que no están dispuestos a correr el riesgo de hipertensión inducida por Effexor al usar dosis más altas. (Puede encontrar un resumen de estos datos en el sitio web de Wyeth www.wyeth.com).
Lexapro (escitalopram) se basa en el excelente marketing de Forest y puede tener ventajas en los efectos secundarios. Se ha convertido en el ISRS más vendido para el trastorno de ansiedad generalizada y la depresión, por lo que podría pensar que ganar la indicación del trastorno de pánico será un desastre. Sin embargo, la FDA envió recientemente dos cartas no aprobadas a Forest con respecto a las indicaciones del trastorno de pánico. Según el sitio web de Forest, a la FDA no le impresionaron algunos de los métodos de investigación utilizados en sus ensayos controlados con placebo. No está claro si Lexapro es realmente ineficaz contra el pánico, pero esta noticia reduce nuestro entusiasmo por el ISRS más joven de este vecindario.
Para tratar el trastorno de pánico, comience con la mitad de la dosis habitual de ISRS para minimizar el estrés inicial. Al principio, la adición de benzos era muy común en la clínica. En los últimos años, se han publicado algunos estudios excelentes para apoyar esta práctica (Arch Gen Psychiatry 2001; 58: 681-686, J Psychopharm 2003; 17: 276 -82). Ambos estudios involucraron la adición de Klonopin (clonazepam) al ISRS y su comparación con la adición de un placebo. El uso de Klonopin puede acelerar significativamente la respuesta, pero no hay diferencia en la tasa de respuesta después de 4 semanas. En ambos estudios, los pacientes redujeron gradualmente Klonopin después de este tratamiento a corto plazo sin problemas.
Además de los ISRS, los IRSN, los benzos y la TCC (terapia cognitivo-conductual), ¿qué más podemos ofrecer a los pacientes en pánico? Aquí hay una serie de cosas que puede probar, algunas de las cuales tienen evidencia de investigación más sólida que otras:
Wellbutrin (bupropion)Este es un fármaco afortunado de efectos secundarios bajos que ha sido calumniado injustamente como ineficaz o ansioso. Aunque Wellbutrin puede sobreestimularse en los primeros días, definitivamente aliviará la ansiedad con el tiempo. Una serie de estudios ha encontrado que Zoloft y Wellbutrin no tienen diferencias en la ansiedad asociada con la depresión (J Clin Psychiatry 2001; 62: 776-781). Un estudio abierto de Wellbutrin SR en 20 pacientes con trastorno de pánico encontró que es eficaz (Psychopharm Bull 2003; 37: 66-72). Para nuestra sorpresa, es casi imposible ver un ensayo controlado grande de Wellbutrin para el tratamiento del trastorno de pánico, porque todas las preparaciones excepto Wellbutrin XL son genéricas, lo que reduce la motivación económica de los fabricantes farmacéuticos para financiar la investigación necesaria.
Zaipule (olanzapina)Dos pacientes con trastorno de pánico, ambos usando Paxil, mejoraron a los pocos días de comenzar con Zyprexa 5 mg QD como potenciador (J Clin Psychopharm 2003; 23: 100-101).
Abilify (aripiprazol)En un estudio retrospectivo de revisión de expedientes, la mayoría de los pacientes con diversos trastornos de ansiedad respondieron al agregar Abilify 15-30 mg QD a su ISRS (Int Clin Psychopharmacol; 2005 20: 9-11).
TricíclicoAunque generalmente se cree que los fármacos tricíclicos son tan adecuados para el trastorno de pánico como los ISRS (J Clin Psych 2004; 65 [suppl 5]: 24-28), debido a la falta de experiencia y al miedo a los efectos secundarios, la mayoría de los psiquiatras se resisten a dejar que nadie empiece a estudiarlos. Recientemente, los investigadores analizaron los efectos secundarios específicos de la imipramina después de un año de tratamiento de mantenimiento y encontraron que causa sequedad de boca persistente, sudoración, taquicardia y aumento de peso significativo (J Clin Psychopharm 2002; 22: 155 -61).
bloqueadores betaMuchos psiquiatras están acostumbrados a recetar betabloqueantes (como propranolol y atenolol) para tratar las fobias sociales en situaciones específicas, como el pánico escénico, o para aliviar los temblores inducidos por iones de litio. En un estudio, el pindolol, un betabloqueante, se comparó con un placebo como potenciador del tratamiento con Prozac en 25 pacientes con trastorno de pánico refractario. El rendimiento de Pindolol fue significativamente mejor que el del placebo. La dosis de pindolol utilizada fue de 2,5 mg TID (aproximadamente equivalente a 20 mg de propranolol) y fue bien tolerada por todos los pacientes (J Clin Psychopharm 2000; 20: 556-559). Sin embargo, el uso de betabloqueantes como monoterapia para el pánico ha producido resultados diferentes (ver, por ejemplo, J Clin Psychopharm 1989; 9: 22-7).
BuspironaDesafortunadamente, la buspirona es tan eficaz como cualquier medicamento para el trastorno de ansiedad generalizada (TAG), pero no es eficaz para el trastorno de pánico (Acta Psychiatr Scand 1993; 88: 1-11), aunque una pequeña serie de casos encontró que es muy útil como terapia adyuvante para las benzodiazepinas, que puede ser una buena manera de evitar el aumento progresivo de la dosis de benzo en algunos pacientes (Am J Psychiatry 1989; 146: 914-916).
Gabitril (tiagabina)Gabitril (un producto de Cephalon) ha estado llamando a la puerta del mercado de medicamentos contra la ansiedad durante muchos años, pero aún no ha sido aprobado para ningún otro medicamento que no sea el tratamiento adyuvante de la epilepsia. El estudio controlado con placebo de GAD publicado no es impresionante (J Clin Psychiatry 2005; 66: 1401-1408), y muestra que los principales indicadores de medición no son diferentes del placebo. No obstante, los ensayos públicos han sido interesantes, especialmente aquellos que utilizan Gabitril como tratamiento adyuvante para pacientes con ansiedad que no responden a la medicación inicial. Por ejemplo, en un estudio, 13 de 17 pacientes recibieron gabitril adicional (dosis media de 13 mg QD) en remisión y 10 pacientes lograron la remisión (Ann Clin Psychiatry 2005; 17: 167-172). Los principales efectos secundarios a tener en cuenta son mareos, sedación, nerviosismo y temblores. Para obtener más información, consulte la hoja de datos del medicamento Gabitril en nuestro sitio web (www.TheCarlatReport.com).
Neurontin (gabapentina)Un único ensayo controlado con placebo mostró que 103 pacientes con trastorno de pánico no tenían diferencia entre fármaco y placebo en las escalas de pánico y agorafobia (J Clin Psychopharm 2000; 20: 467-471). Sin embargo, muchos médicos creen que Neurontin puede ayudar a tratar a pacientes específicos con ansiedad refractaria.
Lyrica (pregabalina)Las perspectivas de Lyrica en el campo de la psiquiatría parecen ser más prometedoras que las de Gabitril o su primo Neurontin. Se han publicado tres estudios controlados con placebo que utilizan Lyrica para tratar el TAG, todos los cuales son positivos (J Clin Psychopharm 2003; 23: 240-249, J Clin Psychopharm 2004; 24: 141-149, Arch Gen Psychiatry 2005; 62: 1022 – 1030). De hecho, en estos estudios, Lyrica es superior a Xanax (alprazolam) y Ativan (lorazepam). La mejor dosis para disparar parece ser de 200 mg tres veces al día. Los efectos secundarios son similares a los de Gabitril, a saber, mareos y sedación. Parece causar un aumento de peso de aproximadamente 2 kg en 4 semanas. Aunque todavía no ha recibido la aprobación de GAD de la FDA (actualmente aprobado para el tratamiento del dolor neuropático), sí ha sido aprobado por la Comisión Europea de Medicamentos de Uso Humano (CHMP), lo que significa que puede ser aprobado por la Unión Europea. Comisión (FDA de Europa) en los próximos meses. No sé si Lyrica tiene alguna buena investigación sobre el trastorno de pánico, pero los impresionantes datos de GAD presagian esta situación.
VEREDICTO TCR: Trastorno de pánico: pensar fuera de la caja de SSRI / benzo
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