Manejo de la agresividad en los niños
Una vez que haya probado una variedad de métodos de ataque sin drogas (consulte las entrevistas de este mes con el Dr. Connor y el Dr. Greene para obtener consejos), tendrá que recurrir a una segunda opción, generalmente usando drogas. En este artículo, discutiré un enfoque práctico para seleccionar y prescribir medicamentos para la agresión en niños. Consulte el programa para obtener detalles sobre la dosis y los efectos secundarios.
Antes de hablar de fármacos específicos, es importante tener en cuenta que el trastorno de conducta y el trastorno negativista desafiante rara vez responden a un fármaco solo, a menudo solo se suma a las intervenciones ambientales y conductuales. Además, encuentro que los pacientes más difíciles de tratar a menudo tienen ansiedad o discapacidades de aprendizaje no reconocidas a largo plazo. Entonces, cuando no pueda responder, es posible que desee comenzar el proceso de diagnóstico nuevamente con esto en mente. Disminuye significativamente todos los cambios de medicamentos en pacientes con autismo, discapacidades del desarrollo o lesión cerebral traumática. Independientemente de la enfermedad subyacente, esta población puede volverse agresiva solo en respuesta a cambios rápidos de dosis. El adagio sobre el uso de drogas en los niños, comienza bajo,
Medicamentos adrenérgicos. Cuando no estoy seguro de la causa de un ataque, generalmente empiezo con medicamentos alfa adrenérgicos porque funcionan rápidamente y son bastante seguros. Originalmente desarrollados para tratar la presión arterial alta, estos medicamentos funcionan interrumpiendo la sensación de lucha o huida en el cuerpo y, en este sentido, son similares al betabloqueante propranolol que no está indicado en la etiqueta y que se usa en adultos para atacar. La teoría es que si puedes prevenir las sensaciones somáticas de agitación, también puedes reducir el componente cognitivo de la agresión. Los medicamentos alfa-adrenérgicos parecen funcionar al darle al niño unos segundos adicionales para pensar en una situación antes de reaccionar.
Por lo general, comienzo con guanfacina (Tenex) porque su vida media más larga (15 horas) permite una dosificación una vez al día, generalmente por la noche. Sin embargo, el Dr. Jess Shatkin del Centro de Investigación Infantil de la Universidad de Nueva York nos dijo que, según su experiencia, tomar Tenex dos veces al día funciona mejor: por lo general, lo empiezo al final de la tarde y luego lo agrego por la mañana cuando resulta tolerable. . Guanfacine XR (Intuniv), lanzado recientemente por Shire, es el único fármaco alfa adrenérgico aprobado para el TDAH. Esperamos más experiencia, pero el mecanismo de liberación prolongada puede convertirlo en una buena opción para tratar la agresión una vez al día.
En cuanto a la clonidina (Catapres), debido a que los niños la metabolizan muy rápido, este medicamento debe tomarse durante todo el día, lo que puede ser difícil para las familias. Sin embargo, viene en forma de parche y no requiere múltiples dosis diarias.
Antidepresivos. Descubrí que los antidepresivos ayudan a tratar la agresión de varias maneras. Los tricíclicos, como la desipramina, se pueden usar para tratar los aspectos de impulsividad y trastornos de conducta del TDAH. Los ISRS, por otro lado, no funcionan para los síntomas del TDAH, pero son tratamientos muy efectivos para los trastornos de ansiedad en los niños. Una causa importante de la agresión en los niños es el hecho de la ansiedad, que a menudo se pasa por alto, en parte porque los niños agresivos a menudo no admiten la ansiedad.
¿Cómo conduce la ansiedad a la agresión? La lógica emocional varía de un niño a otro. Por ejemplo, un niño con TOC puede tener pensamientos intrusivos de que morirá si le pone zapatos a su familia. Si alguien dijera, ve a ponerte los zapatos, se resistiría tan fuertemente como tú o como yo contra las cosas que dañarían a nuestra familia, incluida la agresividad. Otro ejemplo es un niño con trastorno de ansiedad generalizada que puede estar inmovilizado por la preocupación. Puede sentir que le piden que intervenga debido a preocupaciones como “¿Puedo terminarlo? ¿Puedo hacerlo bien? ¿Lo perderé? ¿Me regañará el maestro? ¿Si sus padres le dicen que haga su tarea?”. El tanque de tiburones, con el que puede tener problemas, se vuelve agresivo. Descubrí que los ISRS a menudo pueden prevenir la agresión en estos niños al tratar la ansiedad subyacente que la impulsa.
Tratamiento estimulante y no estimulante del TDAH. Nuevamente, estos funcionan al tratar la enfermedad subyacente. En el caso del TDAH, la impulsividad parece impulsar la agresión, así como las características antagónicas/agresivas de algunos niños con este diagnóstico. Con un tratamiento eficaz para el TDAH, ambos síntomas parecen aliviarse. Sin embargo, muchos niños sufren trastornos de ansiedad comórbidos, que pueden verse exacerbados por los estimulantes. Tenga en cuenta que la atomoxetina (Strattera) es serotoninérgica, así que tenga en cuenta las interacciones entre medicamentos si está combinando Strattera con un ISRS para la ansiedad y el TDAH. Verifique las discapacidades de aprendizaje, no solo son a menudo comórbidas, sino que también son una fuente común de agitación y desprecio en torno a la tarea.
Antipsicóticos. La mayoría de los psiquiatras infantiles no usan antipsicóticos para atacar hasta que fallan las medidas menos riesgosas. Por ejemplo, los antipsicóticos son una opción cuando ha probado psicoterapia, intervenciones familiares, medicamentos más benignos como los alfa-adrenérgicos y los ISRS, pero la agresión persiste. Puedo usar antipsicóticos antes en niños que están en riesgo físico y en riesgo de daño grave, o que están a punto de ser expulsados de su hogar u otro entorno de vida debido a sus acciones. En este caso aprovecharía las mejores propiedades de los antipsicóticos, que actúan muy rápido y muy bien.
Mi antipsicótico de referencia suele ser el aripiprazol (Abilify) porque suele tener menos efectos secundarios, especialmente con el aumento de peso y los lípidos en la sangre. Además, el hecho de que sea un agonista parcial de D2, en lugar de un antagonista completo de D2, teóricamente podría darle algunas ventajas de efectos secundarios a largo plazo. Por ejemplo, aunque los datos son escasos, es menos probable que Abilify cause discinesia tardía que otros antipsicóticos atípicos.
Después de Abilify, recurriré a Risperdal, en parte porque, al igual que Abilify, está aprobado por la FDA para la irritabilidad en el autismo, y en parte porque, según mi experiencia, parece ser especialmente efectivo contra la agresión. Zyprexa es mi tercera opción porque parece tener un mejor efecto estabilizador del estado de ánimo que otros antipsicóticos. Sin embargo, puede causar un aumento de peso masivo y, a veces, presión arterial baja, por lo que necesita un control cuidadoso.
Estabilizador del estado de ánimo. Mi estabilizador del estado de ánimo preferido es Lamictal (lamotrigina) porque tiene pocos efectos secundarios y es bastante eficaz para las manifestaciones clínicas comunes de los niños irritables y deprimidos con trastorno bipolar. De hecho, tiendo a usar Lamictal antes de los antipsicóticos atípicos en estos niños. Lithium, Depakote y Trileptal son mis últimos tratamientos agresivos debido a la combinación de efectos secundarios graves y la necesidad de un control de la sangre. El litio puede causar retraso cognitivo, hipotiroidismo y problemas renales. Depakote generalmente causa aumento de peso, sedación y náuseas, y puede causar síndrome de ovario policelular. Trileptal es bien tolerado, pero se requiere control de sangre debido al pequeño riesgo de hiponatremia y recuento bajo de glóbulos blancos. El litio y Depakote, por otro lado, son muy efectivos contra la agresión, y Depakote tiene una larga trayectoria en el tratamiento de la epilepsia en pediatría.
Benzodiazepinas. Si bien las benzodiazepinas son útiles para aliviar la ansiedad pediátrica, generalmente se evitan en niños agresivos porque alivian los efectos inhibidores. Por esta razón, las benzodiazepinas no están incluidas en la tabla de medicamentos.
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