La visión ética de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio

La visión ética de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio

La misión de la Ley de Protección al Paciente y Atención Asequible (PPACA) (comúnmente conocida como ACA u Obamacare) es garantizar la atención médica para todos los ciudadanos estadounidenses, independientemente de su edad, sexo, raza, historial médico o estado socioeconómico.

Las regulaciones de la ACA se aprobaron por primera vez en 2010 y entrarán en vigor en 2020. Por lo general, se dividen en dos categorías: aumentar el acceso a la atención médica (a través de la cobertura de seguro obligatorio) y mejorar la calidad y eficiencia de la prestación de atención médica. La tabla «Disposiciones principales de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio» en la página 4 enumera todas las disposiciones previstas para 2015, divididas aproximadamente en dos categorías.

Este artículo presentará las consideraciones éticas de la ACA para los psiquiatras. En la mayoría de los casos, el dilema ético de los psiquiatras aparecerá en la categoría de mejora de la calidad y la eficiencia. Las áreas de especial preocupación son las nuevas innovaciones para mejorar la calidad y reducir los costos, integrar los sistemas de salud, vincular los pagos a los resultados de calidad, agrupar los pagos y pagar a los médicos en función del valor en lugar de la cantidad. Echemos un vistazo a los posibles problemas éticos que estas iniciativas traen a la psiquiatría.

Modelo asistencial colaborativo

El modelo de atención colaborativa destaca algunas de las posibles deficiencias éticas de ACA, un sistema de salud integral desarrollado por Wayne Caton y Jorgen Enzel en la Universidad de Washington.

En este modelo, se utiliza una escala de puntuación simple para evaluar a los pacientes en busca de enfermedades mentales en un entorno de atención primaria. Si el resultado de la prueba es positivo, se lo derivará a un administrador de atención, generalmente MSW u otro proveedor de salud conductual, que es responsable de supervisar su atención psiquiátrica. A su vez, el gerente de enfermería es supervisado por un psiquiatra que revisará los casos con regularidad, pero no atenderá a los pacientes a menos que se encuentren en circunstancias especiales. Antes de alcanzar el objetivo clínico, el progreso del paciente se mide mediante una escala de puntuación y se reembolsa al proveedor en función de los resultados clínicos. (Para obtener una descripción general, consulte Moran M. Los modelos de atención integrada aumentan el impacto de los psiquiatras. Psychiatric News. 2 de noviembre de 2012).

Hay algunos informes sobre el éxito de este modelo. Un estudio de Katon y sus colegas examinó a 214 participantes con diabetes mal controlada, enfermedad coronaria o ambas, y los asignó al azar a cuidados de rutina o manejo de cuidados colaborativos por enfermeras supervisadas por médicos. Las intervenciones de atención cooperativa incluyen entrevistas motivacionales y medicación, citalopram (Celexa) o bupropion (Wellbutrin). A los 12 meses, los pacientes que recibieron esta intervención solo tuvieron una mejora significativa en las puntuaciones en la escala de depresión SCL-20 (diferencia, 0,40 puntos, P <0,001), pero no hubo una mejora significativa en otros indicadores de resultados individuales. Incluida la hemoglobina ( HgbA1C), colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad y presión arterial sistólica (Katon WG et al., NEJM 2010; 363 (27): 26112620).

Aunque el modelo de atención colaborativa es intuitivamente atractivo (ver también las preguntas y respuestas de expertos en TCPR, noviembre de 2012) y ocasionalmente exitoso, plantea muchas cuestiones éticas. El principio ético de justicia (igualdad de trato para todas las personas) se observa porque proporciona a más pacientes acceso al tratamiento psiquiátrico de lo que los psiquiatras ven solos, especialmente en comunidades desatendidas. Sin embargo, debe tenerse en cuenta si esto es en beneficio del paciente (buena fe), o incluso si cumple con el principio de no causar daño (no malicioso), ya que la atención puede ser brindada por personas con una capacitación limitada.

En el estudio de Katon, las enfermeras solo participaron en un curso de capacitación de dos días sobre el manejo de la depresión y estrategias conductuales. Sin embargo, es posible que dos días no brinden suficiente capacitación; por ejemplo, en el metanálisis de 2006 de atención colaborativa para la depresión, el efecto está directamente relacionado con la experiencia profesional y los métodos de supervisión del administrador de casos (Gilbody S et al., Arch Intern Med 2006; 166 (21): 23142321). Además, el tratamiento psiquiátrico en un entorno integral puede limitarse a la medicación y el seguimiento con cuestionarios de detección, posiblemente por teléfono.

Para muchos pacientes que nunca serán entrevistados, ¿cuál es el significado ético de la atención supervisada? ¿Está tratando a los pacientes o las puntuaciones de la lista de verificación? Como psiquiatra, ¿está dispuesto a inscribirse en este tipo de atención o asumir los riesgos que implica?

Existen otros modelos de atención integral, como el programa de Medicina colaborativa y salud conductual (CoMeBeh) de la Universidad de Iowa, donde los médicos brindan atención primaria en clínicas psiquiátricas rotativas, no al revés. Aunque proporciona una atención psiquiátrica más estándar que el modelo de Katon, este modelo está limitado por el hecho de que se dirige a menos personas, es decir, pacientes que ya han recibido atención psiquiátrica. (Lea más en http://bit.ly/1g5PVZ6.)

Valor y cantidad

Las muchas innovaciones de ACA tienen como objetivo inspirar a los médicos no solo a brindar una atención de mejor calidad, sino también a brindar una atención de mejor calidad al mismo costo o a un costo menor, en otras palabras, a brindar un mayor valor. Sin embargo, dado que el objetivo de la ACA es universalizar la atención médica, esto significa que los médicos deben dedicar más tiempo al cuidado de más pacientes, mientras brindan una mejor atención para cada paciente a un costo menor.

Supongamos temporalmente que podemos obtener más con menos dinero. ¿Cómo implementar estas innovaciones? ¿Cómo se mide el valor? En este proceso, ¿qué atolladero moral podemos encontrar? A continuación, se muestran algunos planes basados ​​en valores.

Sistema de informes de calidad de médicos (PQRS)PQRS (http://go.cms.gov/1cqJQWm) fue diseñado por el Centro de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) para mejorar la calidad de la atención de los beneficiarios de Medicare mediante el seguimiento de los patrones de práctica y el pago de incentivos. Se implementó de forma voluntaria en 2007, pero a partir de 2015, cualquier proveedor de seguros médicos que no informe los datos de manera satisfactoria sufrirá ajustes de pago, que es un eufemismo para los recortes salariales.

Un ejemplo de medida relacionada con la psiquiatría es el PQRS # 9, que pertenece al campo de la atención clínica eficaz (http://go.cms.gov/1ev2vjp).

  • existe Abastecimiento basado en valor, Los proveedores reciben diferentes remuneraciones en función del desempeño. Las cuestiones éticas incluyen: ¿Cómo determinar el desempeño y si el papel del paciente se considerará en esta determinación? Los pacientes a veces toman decisiones equivocadas. ¿Los ingresos del médico se verán afectados negativamente por estas opciones? ¿Los médicos elegirán a los pacientes que crean que son buenos? Si el médico es responsable de su decisión, ¿disminuirá la autonomía del paciente?
  • Esta Pago combinado para el plan de atención Implica un pago único a todos los proveedores (incluidos médicos y hospitales) en la etapa de atención, como la TEC, presumiblemente distribuida de una manera mutuamente acordada. El propósito parece ser fomentar la colaboración y aumentar la eficiencia. Pero, ¿incitará esto a las instituciones médicas a tratar a los pacientes como procesos de tratamiento (como diálisis o amigdalectomía) en lugar de como individuos?

Cobertura y cuidado

Dejando de lado las cuestiones de calidad y eficiencia, el objetivo de la ACA de un seguro médico para todos presenta su propio dilema moral. Como han señalado muchos observadores, el seguro médico no significa necesariamente atención médica.

A medida que se amplía la cobertura del seguro, puede haber una diferencia entre el número de pacientes que buscan tratamiento y el número de médicos que reciben seguro. Un estudio reciente señaló que, en comparación con los médicos de otras especialidades, los psiquiatras reciben un seguro privado no capital (55,3% frente a 88,7%, respectivamente), seguro médico (54,8% frente a 86,1%) o Medicaid (43,1% frente a 86,1%). ). 88,7%) o Medicaid (43,1% frente a 73,0%) (Bishop et al., JAMA Psychiatry 2014; en línea antes de imprimir).

La razón de esta diferencia no está clara. El autor señaló que, aunque la tasa de reembolso de las visitas psiquiátricas ambulatorias es similar a la de otros tratamientos ambulatorios, los psiquiatras no atienden a tantos pacientes como médicos de otras especialidades todos los días, lo que resulta en menores ingresos para las personas que reciben seguro.

Otra posibilidad es que haya más psiquiatras ejerciendo solos que médicos en otras especialidades (60,1% vs 33,1%). En comparación con las prácticas a gran escala, las prácticas individuales requieren menos infraestructura, por lo que hay menos incentivos para contratar empleados para interactuar con las compañías de seguros.

El artículo también citaba una caída del 14% en el número de graduados de programas de formación psiquiátrica entre 2000 y 2008 y el envejecimiento de la población activa. Esta es la razón por la que la oferta de psiquiatras es escasa y las razones por las que los psiquiatras no pueden aceptar seguros. .

Este es un problema moral. Como médicos, incluso si perdemos ingresos debido a esto, ¿tenemos la obligación moral de aceptar un seguro? ¿O es más ético brindar atención de mayor calidad (es decir, atención que no esté restringida por el seguro y las regulaciones gubernamentales), incluso si el costo para el paciente es mayor?

ACA ha aceptado el desafío de garantizar una atención médica asequible y de alta calidad para todos los estadounidenses. Se trata de una empresa noble, que enfrenta enormes desafíos y consecuencias impredecibles, incluido el dilema moral al que se enfrentan los médicos.

Éstas incluyen:

¿Cuáles son las implicaciones éticas de negarse a aceptar un seguro? ¿Esto dañará o ayudará a nuestros pacientes? ¿Es posible brindar una mejor atención a un costo menor y, como resultado, sufriremos nosotros o nuestros pacientes? ¿Cómo sabemos qué es una mejor atención, si las medidas de atención son útiles o simplemente consumen mucho tiempo? ¿Es más ético brindar una atención integral a unos pocos o una atención limitada a la mayoría?

El veredicto TCPR:Para resolver los problemas de atención médica en nuestro país, ACA puede crear inadvertidamente dilemas morales para los proveedores. Quizás podamos utilizar estas oportunidades para reexaminar nuestros valores y por qué elegimos ser proveedores de atención médica en primer lugar. Parece que con ACA, los médicos deberán caminar por el cable ético para continuar brindando una buena atención a los pacientes.

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