Effexor XR: ¿Es realmente tan bueno como dicen?

Effexor XR: ¿Es realmente tan bueno como dicen?

Wyeth Pharmaceuticals promueve vigorosamente Effexor XR, que se utiliza para tratar la depresión y el trastorno de ansiedad generalizada (TAG). El principal punto de promoción es que Effexor XR es más poderoso que los ISRS para aliviar los síntomas. ¿Qué credibilidad tienen estos nuevos datos? Incluso si es creíble, ¿cómo debería afectar esto a nuestras decisiones de prescripción?

Como practicantes, todos hemos sido bombardeados por la literatura de propaganda de Effexor con el lema: El objetivo es aliviar los síntomas y dejar que lo hagamos bien la primera vez. Esto no es una novedad para los psiquiatras, y es un poco insultante dar a entender que no hemos hecho todo lo posible para que todo vaya bien para nuestros pacientes.

Por supuesto, todos sabemos de dónde vino Wyeth. Intentaron persuadirnos de que consideráramos la remisión (escala de depresión Ham-D 7 o inferior) en lugar de la respuesta (mejora de Ham-D en un 50%), porque Effexor XR afirma ser mejor que los ISRS en remisión, pero este no es el caso en generando una respuesta.

Echemos un vistazo a la base de la declaración de Wyeth, que es un estudio bien conocido de Thase et al.publicado en el British Journal of Psychiatry en 2001 (1), que mostró que la tasa de remisión de Effexors era del 45% (ISRS 35 % e ISRS 25%)) Placebo). El estudio utilizó una excelente metodología, que incluyó un análisis resumido de todos los datos recopilados por la empresa, comparando Effexor con Prozac, Paxil y Luvox. Según los estándares de investigación psiquiátrica, este número es enorme: había 851 pacientes en el grupo de Effexor XR, 748 pacientes en el grupo de ISRS (Prozac, Paxil y Luvox) y 446 pacientes en el grupo de placebo. La comparación de la dosis de ISRS es suficiente para reflejar la dosis que realmente usamos en la práctica clínica, y la duración del tratamiento es razonable, entre 6 y 8 semanas. Hay algunos problemas menores, incluido el hecho de que no hay comparación con Celexa o Zoloft, pero en general, el estudio es confiable y la tasa de remisión más alta de Effexor parece muy convincente, si no absolutamente convincente.

No obstante, uno podría preguntarse, ¿qué importancia tiene la diferencia del 45% al ​​35% en las tasas de remisión en el mundo real de la atención al paciente? Estos números significan que si pones a 10 pacientes en el Effexor XR en lugar de poner a estos 10 pacientes en el ISRS, entonces Effexor dará una remisión a un paciente en comparación con el ISRS. El décimo definitivamente no es algo que valga la pena oler. Sin embargo, si continúa usando el ISRS durante varias semanas después de las 8 semanas informadas en el artículo, ¿se resolverá finalmente un paciente tratado con ISRS sin resolver? Sin datos posteriores, no hay forma de empezar.

Al final, Wyeth nos pidió que prescribiéramos Effexor como medicamento de primera línea, tan fácil como ahora prescribimos ISRS. Recordemos que Effexor es un inhibidor de la recaptación de serotonina y norepinefrina (IRSN). Se especula que cualquier ventaja en la eficacia está relacionada con el hecho de que a dosis más altas (a partir de alrededor de 150 mg), el fármaco aumenta los niveles de norepinefrina y serotonina. Esto es similar al efecto de la antigua clomipramina tricíclica. De hecho, hay evidencia de que la clomipramina es mejor que los ISRS en eficacia.

Entonces, dado el mayor poder de estos datos bastante convincentes, ¿por qué no prescribir Effexor en lugar de ISRS? Desafortunadamente, Wyeth, Effexor tiene tres cosas que van en contra: 1) riesgo percibido de presión arterial alta; 2) reacción de abstinencia molesta; 3) La FDA no tiene indicaciones para el trastorno de pánico, el trastorno de ansiedad social o el trastorno obsesivo-compulsivo. Diga una oración a cada una de estas preguntas por turno.

1) Presión arterial. Esto puede no ser un problema como piensan la mayoría de los prescriptores. Un artículo publicado en 1998 titulado «El efecto de la venlafaxina sobre la presión arterial: un metanálisis de datos brutos de 3.744 pacientes con depresión» (2) mostró que la incidencia de hipertensión diastólica sostenida es siempre que la dosis diaria no exceda los 300 mg. No parece ser más alta que la tasa con placebo (2,9% para Effexor y 2,3% para placebo). El prospecto PDR informa datos adicionales que muestran que a dosis de hasta 225 mg, la incidencia de hipertensión es del 0,5%. Por lo tanto, a dosis inferiores a 300 mg, la presión arterial alta no parece ser un problema importante para Effexor. Mi estrategia es informar a mis pacientes que el riesgo de cambios en la presión arterial es muy pequeño, y les pido que su PCP controle su presión arterial en algún momento después de que alcancemos la dosis final. Algunos de mis colegas controlan la presión arterial de sus propios pacientes, aunque puede que no sea necesario, pero es bueno.

2) Reacción de abstinencia del fármaco. Según un breve informe de Mass General (3), 7 de 9 pacientes que interrumpieron Effexor XR tuvieron reacciones de interrupción, mientras que solo 2 de 9 pacientes tratados con placebo tuvieron reacciones de interrupción. Por supuesto, la gravedad de las reacciones de interrupción varía, desde mareos apenas perceptibles hasta mareos intensos, náuseas, insomnio y lágrimas. Psicofarmacología Pearl intenta reducir la dosis del fármaco del paciente mediante el uso del SSRI Prozac de acción prolongada para minimizar esta reacción, pero no hay investigaciones que respalden este enfoque. Por supuesto, Effexor no es el único antidepresivo que puede causar abstinencia: Paxil también es conocido por esta deficiencia.

3) Indicaciones reducidas. La ventaja de los ISRS es que un miembro del club a menudo puede reclamar la ventaja de otro miembro. Por lo tanto, Paxil tiene no menos de 6 indicaciones crecientes y aprobadas por la FDA. Proporciona un halo de indicaciones superior a otros ISRS, pero no excede el Efexor del SNRI. Effexor es adecuado para la depresión y el TAG, y hay rumores de que pronto se otorgará el trastorno de ansiedad social. Un estudio doble ciego de Effexor para el trastorno de pánico logró resultados muy positivos (4) y el tamaño de la muestra puede ser demasiado pequeño. Un estudio doble ciego del trastorno obsesivo compulsivo (5) no mostró diferencias entre Effexor y placebo, pero un estudio reciente simple ciego mostró que es tan eficaz como la clomipramina (6). En pocas palabras: Effexor tiene un poderoso espectro de actividad ansiolítica, aunque puede no ser tan extenso como los ISRS.

Entonces, ¿deberíamos usar Effexor XR? Es difícil oponerse a su uso de primera línea para pacientes que padecen enfermedades para las que está aprobado para su tratamiento (depresión y TAG). Si la tasa de remisión más alta de Effexor se puede mantener durante mucho tiempo, como de 6 meses a un año, TCR estará más entusiasmado con Effexor.

VEREDICTO DE TCR: ¡Nos gusta, queremos más datos!

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