Benzodiazepinas: una guía de prescripción segura

Benzodiazepinas: una guía para la prescripción segura

La mayoría de los que recetamos benzodiazepinas (BZ) tenemos una relación de amor-odio con ellas. Por un lado, pueden aliviar rápida y eficazmente la ansiedad y la excitación, pero por otro lado, nos preocupan los efectos secundarios de la sedación y el hecho de que sea difícil de reducir gradualmente debido a los síntomas de abstinencia. También nos preocupa la dependencia, la tolerancia y el abuso de BZ. En este artículo, lo ayudaremos a resolver estos problemas.

Primero, algo de historia. Si cree que hay un problema con BZ, considere los barbitúricos, que han sido los sedantes de elección desde la década de 1950. Los medicamentos como Nembutal, Secobarbital (Seconal) y Phenobarbital se usan ampliamente como medicamentos hipnóticos y ansiolíticos para una variedad de enfermedades mentales, incluida la esquizofrenia (Lpez-Muoz F, etc., Neuropsychiatr Dis Treat 2005; 1 (343) 🙂 . Aunque a menudo mejoran algunos síntomas, tienen un efecto sedante, tienen un alto potencial de abuso y son propensos a la sobredosis (Marilyn Monroe es conocida por la sobredosis de barbitúricos).

Las benzodiazepinas aparecieron como sustituto de los barbitúricos a principios de la década de 1960. El primer fármaco benzodiazepínico, clordiazepina (Librium), fue descubierto accidentalmente en 1957 por Leo Sternbach, un químico de Roche. El diazepam (Valium) se introdujo en 1963 y rápidamente se hizo popular en las décadas de 1960 y 1970 debido a la categoría de diagnóstico comúnmente conocida como neurosis de ansiedad DSM-II. En 1981, después del lanzamiento del DSM-III, el alprazolam (Xanax) se utilizó ampliamente para el nuevo diagnóstico de trastorno de pánico, seguido del clonazepam (Klonopin).

¿Cómo trabajan?

Las BZ actúan afectando los sitios receptores de GABA (ácido γ-aminobutírico), que es nuestro principal neurotransmisor inhibidor. El GABA generalmente se adhiere a los receptores postsinápticos GABA-A, lo que hace que abran los canales de cloruro y ralenticen la neurotransmisión. Las BZ se adhieren a sitios reguladores de benzodiazepinas específicos junto al GABA-A y mejoran la apertura de los canales iónicos, básicamente mejorando la eficacia del GABA natural. Esto conduce a una disminución en la activación de las neuronas en todo el cerebro, lo que puede provocar sus efectos ansiolíticos, así como sus efectos hipnóticos, anticonvulsivos y de relajación muscular. ¿En qué se diferencia BZ de las no benzodiazepinas como Zolpidem (Ambien)?

Se cree que la subunidad alfa-1 del receptor GABA-A media la sedación, mientras que la subunidad alfa-2 media la ansiedad. Los BZ actúan sobre ambos, mientras que los no BZ actúan principalmente sobre la subunidad alfa-1 (sedación). El alcohol también interviene en los sitios receptores de GABA, pero de una manera más complicada. (Para una revisión, consulte Kumar S et al., Psychopharmacology (Berl) 2009; 205 (4): 529564).

¿Para qué enfermedades mentales son adecuadas las benzodiazepinas?

BZ es eficaz para todas las manifestaciones de ansiedad, ya sea la forma oficial del trastorno del DSM, como el trastorno de pánico, el TAG o el trastorno de ansiedad social, o la forma clínica más común de trastorno mixto, como la depresión y la ansiedad mixtas.

Es bueno saber qué BZ está oficialmente aprobado para qué (aunque solo sea para protección forense). La tabla de la página 3 enumera las indicaciones oficiales de cada fármaco, así como otros detalles reales, como la dosis, el inicio de la acción, los miliequivalentes y la duración de la acción clínica.

Farmacocinética de las benzodiazepinas.

El primer paso en el metabolismo de un fármaco es la absorción del tracto gastrointestinal. La mayoría de las BZ se tragan y absorben rápidamente en el intestino delgado en 20 a 30 minutos. Tomar el medicamento debajo de la lengua puede acelerar la absorción y administrar el medicamento directamente al cerebro, evitando el efecto de primer paso en el hígado. Aunque el lorazepam (Ativan) es la única benzodiazepina con una versión sublingual oficial, el alprazolam se usa a menudo de esta manera. En teoría, cualquiera de estos medicamentos puede ser sublingual.

El alprazolam de liberación sostenida (nombre comercial Xanax XR) está envuelto en una fina matriz de hidroxipropilmetilcelulosa. Esto permite que la liberación sostenida de alprazolam se libere de forma lenta y más constante en unas pocas horas, con un efecto que dure más de 10 horas. Un ensayo controlado aleatorio (ECA) ha demostrado que este método de administración tiene el mismo efecto sobre el trastorno de pánico que la liberación inmediata de alprazolam (Pecknold J et al., J Clin Psychopharmacol 1994; 14 (5): 314321; Sheehan D y Raj B. Benzodiazepinas. En: Schatzberg A y Nemeroff CB eds. The American Psychiatric Publishing Textbook of Psychopharmacology; 2009: 486). Dígales a sus pacientes que comer o tomar antiácidos antes de tragar benzodiazepinas reducirá la velocidad de absorción y, por lo tanto, retrasará la aparición de efectos.

Una medida común de la tasa metabólica es la vida media, que se define como el tiempo que tarda el cuerpo en metabolizar la mitad de una dosis. Pero para muchos BZ, la vida media no es una buena medida de cuánto tiempo el paciente experimentará los efectos del fármaco. Considere la liberación inmediata de alprazolam: el medicamento tiene una vida media de 10 a 15 horas, pero en la práctica clínica, solo se siente efectivo durante unas tres o cuatro horas. La razón es que la duración real de acción de las benzodiazepinas depende de su lipofilicidad o propiedades liposolubles. La lipofilia determina la velocidad a la que el fármaco sale del torrente sanguíneo y entra en el tejido adiposo, así como la velocidad a la que BZ atraviesa la barrera hematoencefálica (Sheehan y Raj, ibid.).

Por ejemplo, el diazepam (Valium) tiene una vida media larga (26-50 horas), pero debido a su mayor lipofilicidad, atraviesa la barrera hematoencefálica más rápido que el lorazepam (con una vida media de 10 horas). El efecto clínico es de menor duración. Por lo tanto, el diazepam tiene un efecto rápido, pero el efecto dura poco tiempo. Sin embargo, la vida media prolongada del diazepam puede ser onerosa porque se acumula gradualmente en los tejidos grasos y luego causa más efectos secundarios cuando se toma para el tratamiento a largo plazo del trastorno de ansiedad crónica (Sheehan y Raj, ibid.).

Las BZ pierden su actividad debido al metabolismo hepático. El lorazepam, oxazepam (Serax) y temazepam (Restoril) (un acrónimo útil es LOT) son metabolizados por el hígado a través de la glucuronidación. Esto tiene dos implicaciones importantes para los médicos: primero, no hay metabolitos activos; segundo, estos medicamentos rara vez se ven afectados por interacciones medicamentosas. Esto significa que los medicamentos LOT son especialmente adecuados para personas mayores, pacientes con cirrosis hepática o pacientes con problemas médicos / farmacológicos complejos.

Interacciones fármaco-fármaco. Al elegir benzodiazepinas distintas de los medicamentos LOT, son relevantes varias interacciones medicamentosas potenciales. Los inhibidores potentes de la enzima P450-3A4, como fluoxetina (Prozac), fluvoxamina (Luvox) y ciertos anticonceptivos orales, pueden aumentar los niveles plasmáticos de alprazolam y varios otros BZ. En este caso, es necesario reducir la dosis.

Cambie a las benzodiazepinas

Al cambiar de un tipo de BZ a otro, consulte la información de dosis equivalentes en la tabla siguiente. La regla general es usar lorazepam como estándar.Por lo tanto, 1 mg de lorazepam = 5 mg de diazepam = 0,25 mg de clonazepam = 0,5 mg de alprazolam (estos equivalentes

Dosis fija y PRN

Una pregunta que surge a menudo en la práctica clínica es si estos medicamentos se administran en un horario fijo o como PRN según sea necesario. Todos queremos usar medicamentos como PRN por buenas razones: esto permite a los pacientes tomar medicamentos cuando más los necesitan y evita la acumulación excesiva de medicamentos en los tejidos grasos, lo que promete prevenir efectos secundarios crónicos. Por otro lado, las dosis regulares de medicamentos de acción prolongada (como el clonazepam) son a veces la mejor opción, especialmente cuando comienza a tratar a un paciente muy ansioso. Como era de esperar, esto aliviará los síntomas y evitará el momento de la siguiente dosis. Otra desventaja importante, pero que a menudo se pasa por alto, del uso de la administración de PRN es que puede afectar negativamente a la terapia cognitivo-conductual (TCC). El objetivo específico de la TCC es hacer que los pacientes se sientan más cómodos con los sentimientos y emociones asociados con un ataque de pánico y confrontar sus pensamientos automáticos sobre cuán peligrosos son estos sentimientos. Llegar a BZ, mientras permite que el paciente se alivie rápidamente, puede interferir con el hábito del paciente de acostumbrarse a estos sentimientos y sentimientos peligrosos. También puede aliviar la ansiedad hasta cierto punto, por lo que los pacientes pueden perder la motivación para continuar con la TCC (Cloos JM y Ferreira V, Curr Opinion Psychiatry; 22 (1): 9095). En general, para los pacientes que reciben psicoterapia CBT debido al pánico, recomendamos prescribir BZ como una dosis fija en lugar de PRN (o sin receta).

efecto secundario

En la mayoría de los casos, BZ tiene efectos secundarios benignos. Los pacientes generalmente se niegan a tomar BZ durante el día (cuando más los necesitan) porque tienen miedo a la sedación, pero puede asegurarles que este efecto secundario suele ser leve y desaparecerá en unos pocos días. Si el paciente toma una dosis suficientemente alta durante varias semanas, todo BZ provocará dependencia fisiológica. En este caso, la dependencia simplemente significa que dejar de fumar repentinamente puede causar síntomas de abstinencia como insomnio, ansiedad o temblores. Los síntomas graves de abstinencia, como delirium tremens o convulsiones, son muy raros en pacientes que toman dosis terapéuticas de BZ sin la adición de alcohol o drogas ilegales. Los efectos secundarios de los ancianos son más preocupantes y su riesgo de caídas es mayor (Woolcott JC et al., Arch Intern Med 2009; 169 (21): 1952-1960) y delirio (Clegg A y Young JB, Age Aging 2011; 40 (1): 2329) Al utilizar BZ.

Tanto en los ancianos como en los jóvenes, BZ puede causar un deterioro cognitivo insignificante (Barker MJ et al., CNS Drugs 2004; 18 (1): 3748). La mayoría de nosotros tenemos pacientes que han dejado de usar BZ después de muchos años de uso y tienen una experiencia de vigilia. Considere reducir el BZ del paciente de vez en cuando para descartar la existencia de efectos secundarios ocultos.

Reducción y suspensión de benzodiazepinas.

¿Cómo se reduce con más éxito? La reducción de BZ tiene más éxito en pacientes con ansiedad inicial baja, y estos pacientes toman dosis más bajas durante menos tiempo cada día. Independientemente de quién sea el paciente, la mejor manera de reducir la dosis es muy, muy lentamente, generalmente de cinco a seis semanas, pero también puede llevar varios meses. Por ejemplo, un plan de reducción lenta de alprazolam publicado recomienda que, para dosis superiores a 2 mg, se reduzca la dosis diaria en 0,25 mg cada dos días y luego se reduzca en 0,125 cada dos días cuando el paciente baje a 2 mg o menos miligramos. Para los pacientes que toman 2 mg por día, este programa de reducción dura aproximadamente 5 semanas, y para los pacientes que toman 4 mg por día durante 7 semanas (Otto MW y Pollack MH. Detener la medicación para la ansiedad. 2ª edición. Oxford, Reino Unido: Oxford University Press; 2009)).

Puede utilizar esta reducción del 5% cada dos días como guía para otras BZ. Si escribe el programa en detalle, la mayoría de los pacientes lo agradecerán.

Para los pacientes que son difíciles de tolerar la reducción gradual y están motivados, considere la TCC durante el período de reducción gradual. (Un agradecimiento especial a Kate Salvatore, MD, por su contribución a este artículo).

Recuerda que el blog psicologíaya.com es una pagina centrada en la recopilación de información sobre la psicología, diferentes trastornos o padecimientos. Es una pagina web 100% informativa, no remplaza en ningún sentido a un profesional. Si necesitas ayuda, por favor acude con el psicólogo o profesional mas cercano a ti. Tu salud mental o la de tu familia es importante, no lo dejes para después.