Antidepresivos serotoninérgicos y sangrado anormal

Antidepresivos serotoninérgicos y sangrado anormal

¿Pueden los ISRS y los IRSN causar sangrado? Se han publicado varios artículos de revisión al respecto y los pacientes comenzaron a preguntarnos al respecto. ¿Qué son las novedades exclusivas?

Primero, hablemos del mecanismo. En el cerebro existen pocos receptores de serotonina, de hecho, las plaquetas contienen más del 90% de la serotonina circulante. La serotonina promueve la agregación plaquetaria, lo que promueve la coagulación de la sangre. Los ISRS y los IRSN inhiben la recaptación de serotonina y, por lo tanto, consumen plaquetas de serotonina, que es la teoría principal de cómo estos antidepresivos causan hemorragias. Existe un segundo mecanismo posible, es decir, los ISRS aumentan la acidez gástrica, lo que puede causar úlceras y sangrado gastrointestinal (Andrade C et al., J Clin Psychiatry 2010; 71 (12): 15651575).

Obviamente, el sangrado causado por ISRS no es común, de lo contrario, la mayoría de nuestros pacientes vendrían al consultorio con la nariz magullada y sangrando. Aunque los ensayos clínicos iniciales de los ISRS no informaron ningún aumento en la incidencia de episodios hemorrágicos en comparación con el placebo, este efecto secundario poco común no suele aparecer en los ensayos iniciales. La mejor evidencia es un ensayo controlado aleatorio doble ciego diseñado específicamente para detectar hemorragias causadas por ISRS, pero debido a la falta de tales estudios estándar de oro, los investigadores tienen que recurrir a diseños de investigación menos sólidos. El más común es el diseño de casos y controles. Identifica un grupo de pacientes que toman ISRS, por ejemplo, hemorragia gastrointestinal (estos son casos), y luego los compara con un grupo de control (grupo de control) de pacientes similares que toman ISRS sin sangrado.

Una revisión reciente identificó 14 estudios de casos y controles y otros estudios retrospectivos publicados desde 1999, en los que participaron cientos de miles de pacientes (Andrade ibid.). Estos datos indican que la EA serotoninérgica de hecho está asociada con un mayor riesgo de hemorragia, especialmente en el tracto gastrointestinal superior (generalmente involucrando úlceras gástricas o esofágicas). El riesgo general es bajo, y un estudio ha demostrado que la hemorragia digestiva alta ocurre aproximadamente una vez por cada 8000 prescripciones de ISRS (deAbajo FJ et al., BMJ 1999; 319 (7217): 11061109). Otra revisión mostró que 411 pacientes necesitan tomar ISRS durante un año para causar hemorragia gastrointestinal en 1 paciente (Loke YK et al., Aliment Pharmacol Ther 2008; 27 (1): 3140). La gravedad del sangrado gastrointestinal varía. A veces se manifiesta como una emergencia médica, pero generalmente se manifiesta como síntomas más prolongados, como mareos o dificultad para respirar causada por anemia y heces negras alquitranadas.

Además del sangrado gastrointestinal, los ISRS también se asocian con una mayor pérdida de sangre durante la cirugía. En un estudio de 66 pacientes que se sometieron a una artroplastia total de cadera mientras tomaban fármacos ISRS, la pérdida de sangre promedio fue de 95 ml, un aumento del 17% en comparación con el grupo de control (vanHaelst LMM et al., Anesthesiology 2010; 112 (3)): 631636). Un pequeño estudio de 26 pacientes sometidos a diversas cirugías ortopédicas informó que, en comparación con los pacientes que no usaban antidepresivos, la pérdida de sangre aumentó en un 75% (solo más de 1 litro en promedio) y la frecuencia de transfusión de sangre se cuadruplicó (Movig KLL et al. ., Arch Intern Med 2003; 163: 23542358). Por el contrario, dos estudios de hemorragia relacionada con ISRS y transfusión de sangre en pacientes sometidos a injerto de derivación de arteria coronaria (CABG) no encontraron un aumento del riesgo de hemorragia (Andrade op.cit). Dados estos datos mínimos y contradictorios, no sabemos qué decirles a los pacientes para someterse a una cirugía. Dado que la mayoría de los pacientes pueden tolerar la interrupción de los ISRS unos días antes de la cirugía, este puede ser el método más seguro, a menos que su paciente tenga un historial de descompensación rápida del fármaco o esté tomando dosis altas de venlafaxina (Effexor) o parfax roxetina (Paxil), ambos que son conocidos por causar síntomas graves de abstinencia.

Además de hemorragia digestiva alta y hemorragia perioperatoria, existen informes de otros tipos de hemorragia. Estos incluyen hematomas, hemorragias nasales, hemorroides internas y menorragia (períodos inusualmente abundantes o prolongados). No está claro con qué frecuencia ocurren estas afecciones, pero debe conocerlas en caso de que el paciente le informe uno de estos síntomas.

Aunque no hay suficientes datos para estar seguros, parece que algunos antidepresivos pueden causar hemorragias más fácilmente que otros antidepresivos, y los ISRS presentan un riesgo mayor que los ISRS. Además, cuanto mayor sea la dosis, mayor será el riesgo de hemorragia. La buena noticia es que los antidepresivos con poca o ninguna acción de los receptores de serotonina, como la nortriptilina (Pamelor), la desipramina (Norpramin), la mirtazapina (Remeron) y el bupropión (Wellbutrin)) no tienen nada que ver con los episodios hemorrágicos.

Según la investigación, la combinación de medicamentos antiinflamatorios no esteroides (como ibuprofeno) e ISRS puede aumentar el riesgo de hemorragia de 7 a 15 veces (Andrade ibid.). Cuando los ISRS se utilizan en combinación con el fármaco antiplaquetario clopidogrel (Plavix) y el anticoagulante warfarina (Coumadin), también aumenta el riesgo de hemorragia anormal. Por otro lado, la adición de inhibidores de la bomba de protones (como omeprazol) al ISRS puede reducir el riesgo de hemorragia a un nivel insignificante (Andrade, ibid.).

¿Cuál es el resultado final? Para los pacientes sanos típicos que no son ancianos, el sangrado causado por los ISRS puede no ser un problema, y ​​es posible que ni siquiera necesite mencionarlo cuando hable sobre los efectos secundarios porque ocurre con relativa poca frecuencia.

Sin embargo, debe mencionar este riesgo cuando:

  1. Pacientes con antecedentes de úlceras de estómago o trastornos hemorrágicos.
  2. Pacientes que están a punto de someterse a una intervención quirúrgica.
  3. Pacientes que toman antiinflamatorios no esteroideos, aspirina, warfarina o antiagregantes plaquetarios.

En el caso de estos pacientes, le recomendamos que diga lo siguiente: aunque puede parecer un efecto poco común, su antidepresivo puede afectar la forma en que la sangre se coagula de forma natural. Si nota un aumento de hematomas, sangrado o acidez estomacal, o si planea someterse a una cirugía o un trabajo dental importante, debe comunicarse conmigo o con su médico de atención primaria. Además, si comienza a tomar algún medicamento nuevo, especialmente analgésicos (incluso medicamentos de venta libre), debe informarme.

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