Tratamiento de la depresión: ¿psicoterapia, medicamentos o ambos?
Una pregunta común es esta,
“Fui a ver a mi médico de cabecera y me recetó un antidepresivo después de que le hablé sobre sentirme mal en las últimas semanas y no poder motivarme para hacer nada. No mencionó nada sobre la psicoterapia Cosa. ¿Lo necesito? ? ¿Ayudará esto? He estado tomando este medicamento durante 3 semanas y todavía estoy frustrado”.
En casi todos los casos la respuesta es La psicoterapia es un componente valioso del tratamiento. Cualquier persona con depresión clínica. Los médicos que no se presentan pueden hacerlo por ignorancia o vergüenza, pero ponen en riesgo el bienestar y la salud de sus propios pacientes.
¿No confíes en mi? En la década de 1990, el Monitor Psicológico de la Asociación Estadounidense de Psicología escribió un excelente artículo que resume la investigación en el campo de la combinación de psicoterapia y medicación para la depresión. su conclusión? Los pacientes tratados con la combinación mejoran y más rápido que cualquier tratamiento solo.
La solidez de la evidencia científica disponible sugiere que las intervenciones psicológicas, especialmente la terapia cognitivo-conductual (TCC), suelen ser tan eficaces o más eficaces que los fármacos para tratar la depresión, incluso para los síntomas vegetativos y de ajuste social graves, especialmente cuando las mediciones de la tasa del paciente y los estudios a largo plazo se consideran seguimientos a término (Antonuccio, 1995 [43]).
Psiquiatras de Yale (Wexler & Cicchetti, 1992 [50]) realizó un metanálisis (una revisión amplia y exhaustiva de la literatura de investigación). La medicación sola fue significativamente peor que la psicoterapia sola o la terapia combinada cuando se consideraron las tasas de abandono y las tasas de éxito del tratamiento.
La revisión concluyó que, en una cohorte hipotética de 100 pacientes con trastorno depresivo mayor, 29 se recuperarían si recibieran solo medicación, 47 se recuperarían si recibieran solo psicoterapia y 47 si la combinaran. Por otro lado, cabría esperar resultados negativos (es decir, abstinencia o mala respuesta) en 52 pacientes tratados con fármacos, 30 pacientes con psicoterapia y 34 pacientes tratados con combinación. Este metanálisis sugiere que la psicoterapia sola debería ser generalmente el tratamiento inicial para la depresión, en lugar de someter a los pacientes a costos innecesarios y efectos secundarios de la terapia combinada (Antonuccio, 1995). [43]).
Además, un hallazgo consistente fue que las personas que recibieron medicamentos tenían tasas más altas de abandono, ya sea por los efectos secundarios o porque el medicamento no ayudó. Estos pacientes fueron fracasos del tratamiento, pero no se incluyeron en los datos de su estudio como fracasos del tratamiento (Karon & Teixeira, 1995). [48]).
A menudo encontrará que los médicos e investigadores consideran que los estudios “doble ciego, controlados con placebo” son el “estándar de oro” en este campo de investigación. Esto es simplemente ignorancia o infantilismo. Seymour Fisher y Roger Greenberg (1993) [50]), entre otros, ha demostrado que los estudios doble ciego controlados con placebo son no ciegoLos efectos secundarios son muy pronunciados, más del 80% de los pacientes saben si están tomando el fármaco activo o un placebo, el paciente es igualmente preciso con otros pacientes en la sala y las enfermeras y el resto del personal son privados. En algunos estudios, la única persona que afirmaba ser ciega era el médico prescriptor, mientras que en otros el médico prescriptor admitía conocer la condición del paciente tan bien como cualquier otra persona (Karon & Teixeira, 1995). [48]).
Greenberg, Bernstein, Greenberg y Fisher (1992) [47]) realizó otro metanálisis que abarcó 22 estudios controlados (N=2230). Este estudio plantea serias dudas sobre la eficacia de los antidepresivos tricíclicos, que solo han demostrado ser más efectivos que los placebos indolentes, y solo en medidas calificadas por médicos, no medidas calificadas por pacientes. Si los pacientes no pueden juzgar que les está yendo mejor en un estudio controlado, entonces uno debe cuestionar la sabiduría convencional sobre la eficacia de los antidepresivos. Los nuevos inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS, como Prozac, Paxil y Zoloft) no parecen ser mucho mejores (Antonuccio, 1995). [43]).
Se utilizan placebos activos, por lo que no es fácil informar a los pacientes ni a los psiquiatras, y los datos empíricos sugieren que la magnitud del efecto del fármaco es difícil de distinguir del placebo. Lo que no se ha mencionado es que la mayoría de los antidepresivos desarrollan habituación y los síntomas del paciente regresan. La mayoría de los pacientes sienten que se sentirán peor si no toman el medicamento (Karon & Teixeira, 1995). [48]).
Si bien todo el mundo lo sabe, a menudo lleva años proporcionar evidencia de seguridad y eficacia y obtener la aprobación de la Administración de Drogas y Alimentos de los EE. UU. (FDA). Pero lo que se desconoce es que, si bien estos estudios generalmente tienen un gran número de participantes, los pacientes pueden tomar el medicamento por un período corto de tiempo, mucho más corto que en la práctica clínica.
Prozac, por ejemplo, se ha anunciado para 11.000 o 6.000 pacientes en ensayos clínicos previos a la aprobación. Sin embargo, en todos los ensayos controlados previos a la aprobación, solo 286 pacientes tomaron Prozac en total, y los ensayos controlados duraron solo seis semanas (Breggin & Breggin, 1994). En todos los datos de preaprobación enviados, el 86 % de los pacientes recibieron Prozac durante menos de tres meses. Solo 63 de miles de pacientes tomaron el medicamento durante dos años o más, de la misma manera que se usa en la práctica clínica (Karon & Teixeira, 1995). [48]).
Algunos puntos importantes se pueden extraer del artículo:
- La combinación de psicoterapia y medicación es el tratamiento habitual y preferido para la depresión. Este es probablemente el tratamiento más utilizado para la depresión en la actualidad y no tiene absolutamente nada de malo, ya que también ha demostrado ser muy eficaz. Nunca vaya en contra del consejo profesional sobre su tratamiento a menos que lo haya discutido primero con su proveedor de tratamiento. Las personas con depresión, en particular, deben tener cuidado en lugar de arrepentirse.
- Independientemente de la gravedad o los síntomas de la depresión, la psicoterapia puede ser una segunda opción de tratamiento para la depresión. Múltiples metanálisis han llegado a esta conclusión, por lo que esta no es una conclusión basada en un solo estudio de caso, etc. (Ninguno de los estudios, ni siquiera el estudio del NIMH sobre la depresión, debe utilizarse para extraer generalizaciones de gran alcance sobre los efectos del tratamiento. Los científicos investigadores siempre prefieren los metanálisis).
- La medicación por sí sola debe ser su último recurso y solo como último recurso. Si bien es posible que alivie la mayoría de los síntomas externos de la depresión a corto plazo, los metanálisis anteriores y varios estudios sugieren que los medicamentos son menos efectivos a largo plazo.
- siempre Consulte a su médico o psiquiatra antes de comenzar o suspender cualquier medicamento. Este artículo no es un consejo para su situación específica, sino la educación en su conjunto.
- Esos sí Los efectos secundarios negativos e indeseables de estos medicamentos deben comprenderse mejor cuando se toman medicamentos psicotrópicos. Pregúntele a su médico acerca de estos, o pregunte acerca de los insertos para su medicamento (también puede pedirle uno a su médico si aún no tiene uno). Además, los manuales de medicación que se encuentran en muchas librerías grandes del sector médico pueden resultar útiles, al igual que los PDR. También puede obtener una comprensión más profunda de cuán político y poco científico es el proceso de aprobación de medicamentos en los Estados Unidos leyendo el libro de Breggin & Breggin, volver a Prozac (año 1994 [45]). Por lo general, no me gusta Breggin ni el puesto que ocupa, pero encontré que esta es una descripción fascinante del trabajo de la FDA y los números reales utilizados en el ensayo de Prozac, obtenidos a través de la Ley de Libertad de Información. Se preocupan por mí y deberían preocuparse por ti también.
Como Consumer Reports señaló en dos de sus artículos, empujar la medicina (febrero de 1992) y medicina mágica (marzo de 1992), las compañías farmacéuticas comercializan agresivamente a los médicos, ofreciendo regalos y vacaciones. El “profesional” que cree que está pagando para obtener el mejor y más completo tratamiento probablemente esté en el bolsillo de la compañía farmacéutica.Así que no se sorprenda demasiado de que cuando un nuevo antidepresivo sale al mercado, de repente vea una horda de psiquiatras prescribiéndolo, no basándose en investigaciones médicas, sino porque es nuevo.
La investigación adicional realizada desde que se publicó por primera vez en línea una versión de este artículo corrobora los hallazgos discutidos aquí. Por ejemplo, el estudio STAR*D a gran escala del gobierno encontró que la mayoría de las personas pueden tener que probar 2 o incluso 3 antidepresivos diferentes para obtener alivio. Las Pautas de depresión NICE del Reino Unido (PDF) destacan la importancia de la psicoterapia en el tratamiento de la mayoría de los tipos de depresión en la mayoría de las personas.
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